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Datos de la moto

¿De qué marca es la moto? *
—Por favor, elige una opción—ApriliaBMWDaelimDerbiDucatiHondaIndianKawasakiKTMKymcoPiaggioRoyal EnfieldSuzukiSymTriumphYadeaYamahaZontesOtra

Modelo de la moto *

¿Qué uso se le da a la moto? *
—Por favor, elige una opción—ParticularParticular a nombre de empresaProfesional, como herramienta de trabajo

Características de la moto *
—Por favor, elige una opción—Tengo dudasDesde 1cc hasta 50ccDesde 51cc hasta 125ccDesde 126cc hasta 250ccDesde 251cc hasta 500ccDesde 501cc hasta 750ccDesde 751cc hasta 1.200cc

¿Acabas de comprarla? *
—Por favor, elige una opción—Sí, es nueva (matriculación < 30 días)Sí, es de segunda mano (concesionario/km0)Sí, es de segunda mano (particular)No, ya la teníaNo, estoy pensando en comprarla

Datos conductor principal

Nombre y apellidos *

Estado civil *
—Por favor, elige una opción—Soltero/aCasado/aSeparado/aDivorciado/aViudo/a

Tipo del carnet de conducir *
—Por favor, elige una opción—A: Motocicletas cualquier cilindradaA1: Hasta 125ccA2: Pot. Max. 35 kwAM: CiclomotorB: Automóviles

Fecha de obtención del carnet *

Fecha de nacimiento *

Lugar de expedición del carnet *
—Por favor, elige una opción—EspañaPaís ComunitarioOtros Paises

Teléfono *

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Código postal *

Localidad *

Datos de la aseguradora actual

¿Cuál es la aseguradora actual? *
—Por favor, elige una opción—No tengo seguro previoAllianzAxaCaserFénixFiatcGeneraliGénesisDirectLibertyLínea DirectaMapfreMutua MadrileñaPelayoPlus UltraRealeZurichOtra

¿Tiempo en la compañía actual?
1 año2 años3 años4 años5 añosMás de 5 años

¿Tiempo sin dar partes de siniestro?
No ha dado ningún parteMenos de 1 año1 año2 años3 años4 años5 años o más

¿Cuándo tienes pensado contratar? *
—Por favor, elige una opción—Entre hoy y mañanaEn menos de 1 semanaEn menos de 1 mesEn menos de 3 mesesEste añoPróximo año

¿Qué tipo de seguro te interesa más? *
—Por favor, elige una opción—TercerosNo estoy seguro

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